A Lei dos Planos de Saúde não prevê a cobertura obrigatória do home care como benefício autônomo em todos os contratos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também esclarece que a atenção domiciliar não integra automaticamente a cobertura mínima obrigatória. No entanto, a situação é diferente quando a internação em casa substitui a hospitalar, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Nesses casos, a operadora não pode afastar a cobertura apenas porque o tratamento será realizado no domicílio. Como explica Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB São Caetano do Sul, a análise depende das características da assistência indicada, da cobertura contratual e das circunstâncias clínicas do paciente.
O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
Depende do que o home care representa naquele caso. Elton Fernandes explica que, como benefício autônomo, sem relação com uma internação, ele não integra o rol mínimo, e a operadora só o oferece se houver previsão contratual ou programa próprio.
O cenário muda quando a internação domiciliar substitui a hospitalar. O Superior Tribunal de Justiça tem entendido que, se a doença tem cobertura contratual, a simples mudança do local de tratamento não libera a operadora do custeio. Por isso, cláusulas que excluem o home care nessa hipótese vêm sendo consideradas abusivas.
Assistência domiciliar e internação domiciliar são a mesma coisa?
Não, e é justamente a diferença que costuma decidir o caso. A ANS define a assistência domiciliar como atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas no domicílio, como sessões de fisioterapia ou curativos periódicos. Já a internação domiciliar envolve atenção em tempo integral a um paciente com quadro clínico mais complexo.
A internação domiciliar envolve cuidados de maior complexidade, prestados em regime de atenção integral ao paciente e com recursos compatíveis com suas necessidades clínicas. A indicação de enfermagem contínua, suporte respiratório, equipamentos específicos e monitoramento frequente pode ajudar a demonstrar a necessidade desse tipo de assistência. A classificação, porém, depende da avaliação individual do quadro clínico e do plano terapêutico, e não apenas da presença de um equipamento ou procedimento específico. Na avaliação de Elton Fernandes, é essa distinção, mais do que o rótulo usado no pedido, que orienta a análise do Judiciário.
Quem decide se o paciente pode ir para casa?
O médico assistente. Segundo o mesmo parecer da ANS, apenas ele pode indicar a substituição da internação hospitalar pela domiciliar, e a operadora não pode encerrar a internação hospitalar só porque a família solicitou home care. Se discordar da transferência, deve manter o paciente internado até a alta.
Quando a operadora aceita a substituição, precisa respeitar as exigências mínimas da segmentação hospitalar previstas na Lei 9.656/1998 e as normas sanitárias da RDC nº 11/2006 da Anvisa, que regula o funcionamento dos serviços de atenção domiciliar. Na prática, um relatório médico que descreva a complexidade do quadro, os equipamentos necessários e a carga horária de enfermagem é o documento central dessa discussão.
A operadora pode cobrar coparticipação no home care?
No REsp 1.947.036, a Terceira Turma do STJ considerou ilegal a cobrança de coparticipação em percentual sobre a internação domiciliar que substitui a hospitalar. A lógica é de coerência: se a internação no hospital não comporta esse tipo de cobrança, a mesma internação, prestada em casa, também não deveria comportar.
A decisão ressalvou as internações psiquiátricas, para as quais a regulação admite coparticipação em hipóteses específicas. O advogado observa que a coparticipação, embora legítima em consultas e exames, encontra limite quando transforma um tratamento contínuo e de alta complexidade em despesa imprevisível para a família.
A casa como extensão do hospital
O debate sobre home care revela algo maior sobre a saúde suplementar. O contrato cobre doenças e tratamentos, não endereços, e a medicina vem deslocando cuidados complexos para fora do hospital por razões clínicas, como o menor risco de infecção, e também humanas.
Em última análise, entende-se que, quando o direito acompanha esse movimento, ele não cria uma cobertura nova. Como elucida Elton Fernandes, o que o sistema faz é apenas reconhecer que a internação continua sendo internação, com os mesmos deveres, ainda que o leito esteja no quarto do paciente.
